T1DM 臨床照護實務

🔍 糖尿病相關症狀

三多一少

🍔 Polyphagia 吃多
💧 Polydipsia 喝多
> 2 L/m²/day
🚽 Polyuria 尿多
<60 kg: >4 mL/kg/hr
>60 kg: >250 mL/hr
📉 Weight loss 體重減少

三大三小血管併發症

三大 (大血管問題)：

🧠 腦血管 (Stroke)
❤️ 心血管 (MI)
🩸 周邊血管 (PAOD)

三小 (小血管問題)：

👁️ 視網膜血管 (Retinopathy)
🫘 腎臟血管 (Nephropathy)
⚡ 神經血管 (Neuropathy)

📊 糖尿病分類

T1DM 一型糖尿病: 自體免疫攻擊胰臟，導致胰島素分泌不足 (insulin dependent)。
T2DM 二型糖尿病: 胰島素抗性 (insulin resistance)。
Other 其他特定類型糖尿病: (other specific type)。
GDM 妊娠型糖尿病: (Gestational DM)。

🦠 一型糖尿病-病因

自體免疫問題，導致胰臟 β細胞 被破壞，佔所有糖尿病原因 5-10%，卻是兒童與青少年最主要的病因。

💡 病理機轉：T1DM本身是自體免疫問題：身體的免疫系統（主要是 T 細胞）誤將自己胰臟內負責分泌胰島素的 beta 細胞當成了外來敵人，進而發動毀滅性的攻擊。當這場攻擊持續進行，超過 80% 到 90% 的beta細胞被破壞殆盡後，身體就會陷入無法製造胰島素的困境，導致血糖失去控制。

🔬 代表性的自體抗體

Anti-GAD65 Ab
Anti-IA 2 Ab
Anti-ZnT8 Ab
IAA

GAD65 (glutamic acid decarboxylase 65 antibody)
IA2 (tyrosine phosphatase-related islet antigen 2)
ZnT8 (Zinc Transporter 8 antibody)
IAA (Insulin Autoantibody)
⚠️前三項台大醫院可自費檢驗

🤝 常見自體免疫共病

甲狀腺自體免疫疾病 (最常見，約 15-30%)
腹腔疾病 / 麩質敏感性腸病 (Celiac Disease，約 4-9%)
愛迪生氏症 (Addison's Disease，約 1-2%)
白斑 (Vitiligo): 黑色素細胞遭受破壞，皮膚出現界線分明的瓷白色斑塊。
惡性貧血 (Pernicious Anemia): 產生抗胃壁細胞抗體，維生素B12吸收障礙。

⚠️ 台大醫院可檢驗項目：
甲狀腺相關： Anti-TPO Ab (原AMA)、TA (Thyroglobulin antibody)、Thyrotropin-binding inhibiting immunoglobulin, TBII
惡性貧血相關： Gastric parietal cell antibody

📏 診斷標準

⚠️ 有糖尿病症狀 + Random glucose ≥ 200 mg/dL (2次以上)
🛑 Fasting (NPO > 8hrs) glucose ≥ 126 mg/dL
🍹 2-hr OGTT ≥ 200 mg/dL
🩸 HbA1c ≥ 6.5 %

註：糖化血色素(HbA1c)反映過去三個月的平均血糖數值。

🧪 Glucagon test

胰臟在製造胰島素時，最初是合成一個長鏈的「胰島素原（Proinsulin）」。當它被剪成能發揮功能的胰島素時，切下來的尾巴就是 C-peptide。兩者是一比一等量分泌的。

Test在幹嘛： 升糖素刺激胰臟的 beta 細胞分泌胰島素。藉由測量注射後的 C-peptide（C-胜肽)，可以精準評估胰臟分泌胰島素的剩餘產能，常用於區分第一型與第二型糖尿病。
<18 歲兒童判讀： C-peptide (baseline) < 0.5 ng/ml；C-peptide (6min) < 3.3 ng/ml (成人 < 1.8ng/mL)，即可能為第一型糖尿病。

🚨 糖尿病酮酸中毒 (DKA)

Diabetes (糖尿病): 有糖尿病症狀，且 random glucose > 200 mg/dL
Ketonemia (酮酸血症): Blood ketone > 3 mmol/L
Acidosis (酸中毒): Blood gas pH < 7.3 , HCO3 < 18

總結：身體無法利用血糖，只好分解脂肪 (lipolysis) 產生能量，下游脂肪酸再進一步合成酮酸 (ketogenesis)，酮酸進一步造成酸中毒，並消耗 HCO3-。

🤔 哪些症狀要懷疑 DKA

慢性：三多症狀 (多吃多喝多尿)，一個晚上夜尿數次甚至尿床，短時間內體重減輕 (常為 7%-10% BW loss），三多症狀出現之前有病毒感染的病史。
急性：噁心嘔吐腹痛卻沒有明顯腹瀉，嚴重脫水導致便秘、倦怠、全身無力甚至意識改變，因酮酸堆積而產生代償性深喘 (Kussmaul respiration)。
若是本來就在使用胰島素治療的 DM 病人，常因為遵醫囑性不佳，或者感冒發燒，食慾減退而不敢打胰島素反而造成血糖飆高產生 DKA。

🏥 ICU病人照護：

📖 ISPAD guideline 連結
📄 紙本表格連結 👉老師們習慣用，接新病人可以先印兩張
💻 自動化電子表格連結 👉教學與復盤自學使用

📖 ISPAD guideline 👉連結

🚨 DKA(糖尿病酮酸中毒)定義

Diabetes(糖尿病): 有糖尿病症狀，且random glucose >200mg/dL
Ketonemia(酮酸血症): Blood ketone > 3 mmol/L
Acidosis(酸中毒): Blood gas pH < 7.3 , HCO3 < 18

總結：身體無法利用血糖，只好分解脂肪(lipolysis)產生能量，下游脂肪酸再進一步合成酮酸(ketogenesis) ，酮酸進一步造成酸中毒，並消耗HCO3-

🤔 哪些症狀要懷疑 DKA

慢性：三多症狀 (多吃多喝多尿)，一個晚上夜尿數次甚至尿床，短時間內體重減輕 (常為 7%-10% BW loss），三多症狀出現之前有病毒感染的病史。
急性：噁心嘔吐腹痛卻沒有明顯腹瀉，嚴重脫水導致便秘、倦怠、全身無力甚至意識改變，因酮酸堆積而產生代償性深喘 (Kussmaul respiration)。
若是本來就在使用胰島素治療的DM病人，常因為遵醫囑性不佳，或者感冒發燒，食慾減退而不敢打胰島素反而造成血糖飆高產生DKA。

🏥 在急診/門診該做的事情

💡 以下醫囑可參考急診DKA醫令套餐。最重要的是確定DKA的診斷！Check glucose, HbA1c, blood ketone, blood gas (曾發生在外院血糖驗錯的病人，轉院直入ICU後才發現血糖正常)

Diabetes：random blood glucose level by central lab or glucometer > 200 mg/dL、HbA1c > 6.5%、glucosuria
Ketosis： high blood ketone level (>3mmol/L)、ketonuria
Metabolic Acidosis：blood gas pH < 7.3 、 HCO3- < 18
Check complete BCS：AST, ALT, BUN, Cre, Na, K, Cl, Ca, P, Mg, ALP
Check serum osmolality
Check urinalysis
評估脫水情況：立即給予 N/S challenge 10-20 mL/kg/hr with IV pump then admission to ICU (一定要用 IV pump 給點滴，並請護理師計量)
Record I/O, 身高, 體重
開藥：Glucagon x 1 vial, regular insulin x 1 vial 隨病人送到 ICU

🛏️ 在ICU該做的事情

填寫DKA計算表格：
- 紙本表格 (老師們習慣用，接新病人可以先印兩張) DKA必印表格
- 自動化電子表格 (教學與復盤自學使用) 連結
Set up IV line x 2、A-line x 1：on Foley catheter，視脫水程度與VS討論是否需要on jugular CVC 以監測fluid status
Check autoantibodies (fresh 病人才需要) (+補抽急診遺漏掉的項目)：Anti-TPO、Anti-thyroglobulin、TBII、Gastric parietal cell Ab、Anti-GAD65 Ab ( glutamic acid decarboxylase 65 antibody)、Anti-IA 2 Ab ( tyrosine phosphatase-related islet antigen 2 antibody)、Anti-ZnT8 Ab (Zinc Transporter 8 antibody) (可參考住院醫令套餐：小兒部 > 小兒內分泌科 > DM&DKA)
初發病病人給予胰島素治療以前務必先做 glucagon test：
<18 歲兒童判讀： C-peptide (baseline) < 0.5 ng/ml；C-peptide (6min) < 3.3ng/ml，即可能為第一型糖尿病。
治療大原則：24 hours 內補完 total water deficit，並且矯正酮酸中毒

IVF (RI + fluid) rate (ml/hr) = [estimated deficit (ml)（around 5~10% BW）+ daily maintenance fluid (ml) – resuscitation fluid (ml)] / 23 (hr)
一條 line 給 RI：50u in N/S 500mL (0.1 u/mL)，流速為1 ml/kg/hr。要排 line 50ml，讓管壁充滿 insulin。
另一條line (盡量避免與 A-line 同一隻手，以免影響血糖數值)：
以下為不含glucose及含glucose的IV，但固定Na、K濃度的參考配方，請注意點滴使用前務必與supervisor或VS討論。
- IVF[不含糖，不含K，含HCO3] = 0.45% NaCl 500mL + Rolikan 1amp (20ml)
- IVF[不含糖，不含K，不含HCO3] = N/S
- IVF[不含糖，含K，含HCO3] = 0.45% NaCl 500mL + Rolikan 1amp (20ml) + 稀K3PO4 50ml
- IVF[不含糖，含K，不含HCO3] = N/S 500mL + 稀K3PO4 50ml
- IVF [10%+Bicarbonate] = Tai 5 400mL + D50W 20mL + 3% saline 29mL + 稀K3PO4 30mL + Rolikan 20mL
- IVF [10%] = Tai 5 400mL + D50W 24mL + 3% saline 65mL + 稀K3PO4 30mL

💧 給點滴的原則

要不要加糖

Glucose > 150：給不含糖點滴 (N/S 或 H/S+Rolikan)
Glucose <= 150：給含糖點滴
Glucose solution 泡成 [Na]=100 mEq/L，RI: Glucose = 1:3 或 1:4 開始

要不要加 Rolikan

當病人 HCO3- < 10 可在 H/S 500ml 中加入 Rolikan 1amp
HCO3- > 12 可拿掉
⚠️ 勿將 Rolikan 加到 N/S 中以免 [Na] 濃度太高

要不要補鉀與鎂

有尿且無高血鉀，IVF 才可加 potassium，泡成 [K] = 40 mEq/L
目前可使用的 potassium 配方為 K3PO4，藥劑部提供的處方為 K3PO4 44mEq in water 100mL，濃度是 [K] = 440 mEq/L，K3PO4 50ml + N/S 500ml，[K]=40 mEq/L
除非 hypomagnesemia 有 S/S, 否則先不加 Mg

📈 監測 (Monitor)

Check central and one-touch sugar q1h, blood gas q1h、electrolyte q2h
血糖下降速度：控制在每小時下降 50-100 mg/dL
Record I/O q1h：若尿袋無尿時，需確認膀胱餘尿量及尿管通暢，可能追水不足或病人已經 AKI
注意 HCO3- 的變化：上升太慢時表示水追得不夠或胰島素量不足
注意 consciousness 的變化：若 consciousness 惡化且 electrolytes 正常，要小心是 brain edema

🌟 理想的胰島素分泌形式

🧪 合成胰島素種類與藥物動力學

Preparation (製劑分類)		Onset (起始)	Peak (高峰)	Duration (持續)
Rapid (速效 / 短效)	Lispro Glulisine Aspart	15 min	1 hr	3–4 hr
Rapid (速效 / 短效)	Regular (RI)	½–1 hr	2–4 hr	6–8 hr
Intermediate acting (中效)	NPH	1–3 hr	6–8 hr	12–16 hr
Intermediate acting (中效)	Lente	1–4 hr	6–10 hr	14–18 hr
Long acting (長效)	Glargine, Detemir	6 hr	Broad peak of activity lasting ~24 hr

⏰ 一日兩針 (Conventional Therapy)

📌 胰島素配比原則

總劑量計算：

Age (y/o)	Dose (u/kg/day)
0-5	0.5
5-12	0.7
>12	1

先按早晚做劑量分配： 早上 (Morning) : 晚上 (Evening) = 2 : 1
再按照劑型比例做劑量分配： 速/短效 (Lispro) : 中長效 (NPH) = 1 : 2

⚙️ 胰島素劑量調整

每次微調原本劑量的 ±10%
單次調整最少基準為 0.5 U

📆 一日四針 (Basal-Bolus Therapy)

📌 胰島素配比原則

總劑量計算：

Age (y/o)	Dose (u/kg/day)
0-5	0.5
5-12	0.7
>12	1

長效基礎胰島素 (Tresiba)： 約占一日總劑量的 40%
三餐餐前速效胰島素 (Lispro 或 Aspart)： 分配其餘的 60%

⚙️ 劑量調整

每次微調原本劑量的 ±10%

📟 胰島素幫浦 (Insulin Pump / CSII)

⚙️ 運作機制： 由皮下注射軟管連結胰島素幫浦，持續給予基礎胰島素 (Basal rate)，餐前再根據進食量按壓追加劑量 (Bolus)。⚠️ 皮下軟管需每三天更換一次。

🎯 起始劑量建議（適用於糖化血色素已達標或易發生低血糖之患者）：

幫浦起始一日總劑量： 建議為原本總劑量的 75 ~ 80%
基礎胰島素比例： 約占 40%
每小時基礎率： 依需求調整（通常在清晨時分的基礎率需求會較高）。

🟢 優點

最接近正常生理分泌模式
生活彈性高
血糖控制更趨平穩

🔴 缺點

操作難度與技術要求較高
費用較為昂貴

💰 CGM 與 insulin pump 價目表

🍽️ 糖尿病餐熱量計算

計算方式： 100-50-20 原則 (類似小兒點滴計算)

前 10kg： 每公斤 100 kcal
11-20kg： 每公斤 50 kcal
20kg 以上： 每公斤 20 kcal

男童上限： 1800 kcal
女童上限： 1650 kcal

餐次	1100 kcal			1200 kcal			1350 kcal
餐次	早	中	晚	早	中	晚	早	中	晚
肉(g)	30	45	45	30	45	45	30	45	45
粥(g)	250	250	250	250	375	375	375	375	375
飯(g)	80	80	80	80	120	120	120	120	120
麵(g)		120	120		180	180		180	180
麵包(份)	2	2	2	2	3	3	3	3	3
饅頭(g)	60	60	60	75	90	90	90	90	90
	醣類	蛋白質	脂質	醣類	蛋白質	脂質	醣類	蛋白質	脂質
	53%	16%	31%	57%	16%	27%	55%	15%	30%

餐次	1500 kcal			1650 kcal			1800 kcal
餐次	早	中	晚	早	中	晚	早	中	晚
肉(g)	45	60	60	45	60	60	60	75	75
粥(g)	375	375	375	500	500	500	500	500	500
飯(g)	120	120	120	160	160	160	160	160	160
麵(g)		180	180		240	240		240	240
麵包(份)	3	3	3	4	4	4	4	4	4
饅頭(g)	90	90	90	120	120	120	120	120	120
	醣類	蛋白質	脂質	醣類	蛋白質	脂質	醣類	蛋白質	脂質
	52%	17%	31%	57%	16%	27%	52%	17%	31%

餐次	1950 kcal			2100 kcal			2250 kcal
餐次	早	中	晚	早	中	晚	早	中	晚
肉(g)	60	75	75	60	90	90	60	90	90
粥(g)	500	625	625	500	625	625	500	750	750
飯(g)	160	200	200	160	200	200	160	240	240
麵(g)		300	300		300	300		360	360
麵包(份)	4	5	5	4	5	5	4	6	6
饅頭(g)	120	150	150	120	150	150	150	180	180
	醣類	蛋白質	脂質	醣類	蛋白質	脂質	醣類	蛋白質	脂質
	54%	17%	29%	51%	17%	31%	54%	17%	29%

餐次	2400 kcal
餐次	早	中	晚
肉(g)	60	90	90
粥(g)	750	750	750
飯(g)	240	240	240
麵(g)		360	360
麵包(份)	6	6	6
饅頭(g)	180	180	180
	醣類	蛋白質	脂質
	56%	17%	28%

⚖️ C/I ratio 醣類/胰島素比值

定義：每一單位胰島素可以控制多少克碳水
計算方式：當餐碳水化合物總量 / 當餐速效胰島素劑量 = 當餐 C/I

👉 智慧碳水計算小幫手: 連結

項目	早餐	中餐	晚餐
醣類份數
換算碳水克數 (g)
速效劑量 (U)
C/I ratio

📉 ISF 胰島素敏感係數

定義：每一單位胰島素可以降多少血糖
計算方式 (1800法則)：1800 / 整日胰島素總量 = 注射一單位可降 ____ mg/dl 血糖

為求病人記憶方便，可估算下方 sliding scale：

餐前血糖數值	速效調整劑量
151-200 mg/dL	+ ________ U
201-250 mg/dL	+ ________ U
251-300 mg/dL	+ ________ U
>300 mg/dL	+ ________ U

🎒 血糖校正懶人包

🎯 建議餐前血糖目標： 80-150 mg/dL
💡 考量1️⃣ 每餐要吃多少碳水： 透過 C/I ratio 算出「該餐該打多少速效」
💡 考量2️⃣ 餐前血糖數值： 透過 ISF 算出「該血糖要校正回歸，該加打多少速效」

📋 注意事項

🔍 外觀檢查：使用前先檢查胰島素有無變色、雜質、結霜或其他變化，若有應停止使用。
💨 筆針排氣確認：每次使用筆型注射器裝上針頭後，建議先排氣。可轉 1-2 個單位以確保針頭內充滿胰島素及避免空氣滯留卡管內，確定方式需要看到藥水從針尖流出。
🧼 衛生與消毒：注射胰島素前一定要洗乾淨雙手，且在乾淨的皮膚上注射，使用酒精消毒，待酒精乾後才可注射。
🖐️ 觸診評估：注射前一定要評估注射部位有無硬塊。
⏱️ 注射後停留：藥物注射完畢後，至少要等 10 秒才可離開注射部位。
💧 滲漏與皮膚觀察：注意是否有藥物滲漏（針尖、注射部位），並常態注意注射部位是否有硬塊、瘀青、脂肪增生或凹陷。

📍 部位選擇

腹部 (Abdomen)

拳頭遮住肚臍處不注射，往外約一手掌寬（病患自身手掌）的距離內。應選擇距離肚臍 2.5 CM 以外的雙側腹部。

大腿 (Thigh)

雙側大腿前外側的上 1/3 處，或是大腿中段。⚠️ 要避開內側（含腹股溝及膝蓋處，因此處血管及神經分布較多）。

手臂 (Arm)

雙側上臂外側約 1/3 處，或是肩膀到手肘間的中段外側。⚠️ 要避開上臂上 1/3 處及靠近手肘處。

臀部 (Buttock)

雙側臀部外上側 1/4 區域。⚠️ 不要注射到內側。

💉 一日四針注射方式 (筆針)

1 / 4

💉 一日兩針注射方式 (空針)

1 / 4

🖊️ Echo pen 使用方式

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⚠️ 臨床常見症狀

🥶 發抖 😓 出汗 💓 心跳變快 ☠️ 臉色蒼白 😵 頭暈 😡 脾氣暴躁 🥱 無力 👓 視力模糊

🚨 處理原則 (Rule of 15)

📊 第一步【確認】：先測量血糖，確認是否符合低血糖定義。
🍬 第二步【補充】：立即服用 15 公克醣類食物。

💡 15克醣類常見範例：
- 含糖飲料 / 果汁 120 ~ 150 c.c.
- 3 - 5 顆方糖
⏳ 第三步【靜候】：靜養休息 15 分鐘後，再次測量血糖。
🔄 第四步【評估】：如血糖仍未改善，請按照上述步驟再重複給予 1 次。

💉 升糖素使用

每四小時驗一次血糖。
如果 血糖 > 250 → 驗尿酮。
如果 尿酮 > 3+，立刻加打速/短效胰島素，以預防酮酸中毒。
💉 劑量調整原則：
- 若原為「兩段法」：加打早上胰島素總量的 20%。
- 若原為「四段法」：加打早上速效胰島素劑量的 70%。
每 4 小時重複此步驟。本來的胰島素劑量仍要施打，不可漏掉。

病人衛教 ppt 👉 連結
碳水計算 ppt 👉 連結
一型糖尿病中文照護指引 👉 連結
台灣胰島素注射指引 👉 連結