糖尿病相關症狀
三多一少
- 🍔 Polyphagia 吃多
- 💧 Polydipsia 喝多> 2 L/m²/day
- 🚽 Polyuria 尿多<60 kg：>4 mL/kg/hr
>60 kg：>250 mL/hr - 📉 Weight loss 體重減少
三大三小血管併發症
三大（大血管問題）
- 🧠 腦血管（Stroke）
- ❤️ 心血管（MI）
- 🩸 周邊血管（PAOD）
- 👁️ 視網膜血管（Retinopathy）
- 🫘 腎臟血管（Nephropathy）
- ⚡ 神經血管（Neuropathy）
糖尿病分類
- T1D一型糖尿病：自體免疫攻擊胰臟，導致胰島素分泌不足（insulin dependent）。
- T2D二型糖尿病：胰島素抗性（insulin resistance）。
- Other其他特定類型糖尿病：依 Nelson textbook、ADA guideline 等分類，共有 A–H 八種細分： A. β 細胞功能的基因缺陷｜B. 胰島素作用的基因缺陷｜C. 外分泌胰臟疾病｜D. 內分泌疾病引發｜E. 藥物或化學物質誘導｜F. 感染引發｜G. 罕見自體免疫介導｜H. 其他常伴隨糖尿病的基因症候群
- GDM妊娠型糖尿病（Gestational DM）。
一型糖尿病－病因
自體免疫問題導致胰臟 β 細胞 被破壞，佔所有糖尿病原因 5–10%，卻是兒童與青少年最主要的病因。
🔬 代表性的自體抗體
- Anti-GAD65 Ab
- Anti-IA2 Ab
- Anti-ZnT8 Ab
- IAA
GAD65（glutamic acid decarboxylase 65 Ab）
IA2（tyrosine phosphatase-related islet antigen 2）
ZnT8（Zinc Transporter 8 Ab）
IAA（Insulin Autoantibody）
⚠️ 前三項台大醫院可自費檢驗
IA2（tyrosine phosphatase-related islet antigen 2）
ZnT8（Zinc Transporter 8 Ab）
IAA（Insulin Autoantibody）
⚠️ 前三項台大醫院可自費檢驗
🤝 常見自體免疫共病
- 甲狀腺自體免疫疾病（最常見，約 15–30%）
- 腹腔疾病／麩質敏感性腸病（Celiac Disease，約 4–9%）
- 愛迪生氏症（Addison's Disease，約 1–2%）
- 白斑（Vitiligo）：黑色素細胞遭破壞，皮膚出現界線分明的瓷白色斑塊。
- 惡性貧血（Pernicious Anemia）：抗胃壁細胞抗體致維生素 B12 吸收障礙。
⚠️ 台大醫院可檢驗項目：
甲狀腺相關：Anti-TPO Ab（原 AMA）、TA（Thyroglobulin Ab）、TBII
惡性貧血相關：Gastric parietal cell antibody
甲狀腺相關：Anti-TPO Ab（原 AMA）、TA（Thyroglobulin Ab）、TBII
惡性貧血相關：Gastric parietal cell antibody
診斷標準
- ⚠️ 有糖尿病症狀 ＋ Random glucose ≥ 200 mg/dL（2 次以上）
- 🛑 Fasting（NPO > 8 hrs）glucose ≥ 126 mg/dL
- 🍹 2-hr OGTT ≥ 200 mg/dL
- 🩸 HbA1c ≥ 6.5%
註：糖化血色素（HbA1c）反映過去三個月的平均血糖數值。
Glucagon test
胰臟製造胰島素時，最初合成長鏈的「胰島素原（Proinsulin）」；當它被剪成有功能的胰島素時，切下的尾巴就是 C-peptide。兩者以一比一等量分泌。
- Test 在幹嘛：升糖素刺激胰臟 β 細胞分泌胰島素，藉由測量注射後的 C-peptide 可精準評估胰臟分泌胰島素的剩餘產能，常用於區分第一型與第二型糖尿病。
- <18 歲兒童判讀：C-peptide（baseline）< 0.5 ng/mL；C-peptide（6 min）< 3.3 ng/mL（成人 < 1.8 ng/mL），即可能為第一型糖尿病。
糖尿病酮酸中毒（DKA）
三大診斷要件
- Diabetes（糖尿病）：有糖尿病症狀，且 random glucose ≥ 200 mg/dL
- Ketonemia（酮酸血症）：Blood ketone ≥ 3 mmol/L
- Acidosis（酸中毒）：Blood gas pH < 7.3，HCO₃⁻ < 18
總結：身體無法利用血糖，只好分解脂肪（lipolysis）產能，下游脂肪酸再合成酮酸（ketogenesis），酮酸造成酸中毒並消耗 HCO₃⁻。
🤔 哪些症狀要懷疑 DKA
- 慢性：三多症狀（多吃多喝多尿），一晚夜尿數次甚至尿床，短時間體重減輕（常為 7–10% BW loss），三多出現前常有病毒感染史。
- 急性：噁心嘔吐腹痛卻無明顯腹瀉，嚴重脫水致便秘、倦怠、全身無力甚至意識改變，因酮酸堆積產生代償性深喘（Kussmaul respiration）。
- 本來就在使用胰島素治療的 DM 病人，常因遵醫囑性不佳，或感冒發燒、食慾減退而不敢打胰島素，反而造成血糖飆高產生 DKA。
參考文獻
Glaser N, Fritsch M, Priyambada L, et al. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar state. Pediatr Diabetes. 2022;23(7):835–856. doi:10.1111/pedi.13406
📖 ISPAD guideline 連結
DKA 定義
- Diabetes（糖尿病）：有糖尿病症狀，且 random glucose ≥ 200 mg/dL
- Ketonemia（酮酸血症）：Blood ketone ≥ 3 mmol/L
- Acidosis（酸中毒）：Blood gas pH < 7.3，HCO₃⁻ < 18
總結：身體無法利用血糖，只好分解脂肪（lipolysis）產能，下游脂肪酸再合成酮酸（ketogenesis），酮酸造成酸中毒並消耗 HCO₃⁻。
哪些症狀要懷疑 DKA
- 慢性：三多症狀（多吃多喝多尿），一晚夜尿數次甚至尿床，短時間體重減輕（常為 7–10% BW loss），三多出現前常有病毒感染史。
- 急性：噁心嘔吐腹痛卻無明顯腹瀉，嚴重脫水致便秘、倦怠、無力甚至意識改變，因酮酸堆積產生代償性深喘（Kussmaul respiration）。
- 本來就在使用胰島素的 DM 病人，常因遵醫囑性不佳，或感冒發燒、食慾減退不敢打胰島素，反而血糖飆高產生 DKA。
在急診／門診該做的事情
⚠️ 最重要的是確定 DKA 的診斷！Check glucose、HbA1c、blood ketone、blood gas。（曾發生外院血糖驗錯的病人，轉院直入 ICU 後才發現血糖正常）
💡 以下醫囑可參考急診 DKA 醫令套餐。
- Diabetes：random glucose（central lab 或 glucometer）≥ 200 mg/dL、HbA1c > 6.5%、glucosuria
- Ketosis：high blood ketone（≥ 3 mmol/L）、ketonuria
- Metabolic Acidosis：blood gas pH < 7.3、HCO₃⁻ < 18
- Check complete BCS：AST, ALT, BUN, Cre, Na, K, Cl, Ca, P, Mg, ALP
- Check serum osmolality
- Check urinalysis
- 評估脫水：立即給予 N/S challenge 10–20 mL/kg/hr with IV pump，再 admission to ICU（一定要用 IV pump 給點滴並請護理師計量）
- Record I/O、身高、體重
- 開藥：Glucagon × 1 vial、Regular insulin × 1 vial 隨病人送到 ICU
在 ICU 該做的事情
- 填寫 DKA 計算表格：紙本表格（老師習慣用，先印兩張）DKA 必印表格；自動化電子表格 連結
- Set up IV line ×2、A-line ×1、on Foley catheter（可視脫水程度與 VS 討論是否需 on jugular CVC 監測 fluid status）
- Check autoantibodies（fresh 病人才需要，＋補抽急診遺漏項目）：Anti-TPO、Anti-thyroglobulin、TBII、Gastric parietal cell Ab、Anti-GAD65 Ab、Anti-IA2 Ab、Anti-ZnT8 Ab（可參考住院醫令套餐：小兒部 > 小兒內分泌科 > DM&DKA）
- 初發病病人給胰島素前務必先做 glucagon test：<18 歲判讀 C-peptide（baseline）< 0.5 ng/mL；C-peptide（6 min）< 3.3 ng/mL 即可能為第一型糖尿病。
- 治療大原則：24 小時內補完 total water deficit，並矯正酮酸中毒。 IVF（RI + fluid）rate（mL/hr）= [estimated deficit（≈ 5–10% BW）+ daily maintenance fluid − resuscitation fluid] / 23（hr）
- 一條 line 給 RI：50 U in N/S 500 mL（0.1 U/mL），流速 1 mL/kg/hr。要排 line 50 mL，讓管壁充滿 insulin。
- 另一條 line（盡量避免與 A-line 同一隻手，以免影響血糖數值）：
以下為固定 Na、K 濃度的參考配方，含糖／不含糖各版本；點滴使用前務必與 supervisor 或 VS 討論。
- [不含糖，不含 K，含 HCO₃] = 0.45% NaCl 500 mL + Rolikan 1 amp（20 mL）
- [不含糖，不含 K，不含 HCO₃] = N/S
- [不含糖，含 K，含 HCO₃] = 0.45% NaCl 500 mL + Rolikan 1 amp（20 mL）+ 稀 K₃PO₄ 50 mL
- [不含糖，含 K，不含 HCO₃] = N/S 500 mL + 稀 K₃PO₄ 50 mL
- [10% + Bicarbonate] = Tai 5 400 mL + D50W 20 mL + 3% saline 29 mL + 稀 K₃PO₄ 30 mL + Rolikan 20 mL
- [10%] = Tai 5 400 mL + D50W 24 mL + 3% saline 65 mL + 稀 K₃PO₄ 30 mL
給點滴的原則
要不要加糖
- Glucose > 150：給不含糖點滴（N/S 或 H/S+Rolikan）
- Glucose ≤ 150：給含糖點滴
- Glucose solution 泡成 [Na]=100 mEq/L，RI:Glucose = 1:3 或 1:4 開始
要不要加 Rolikan
- 病人 HCO₃⁻ ≤ 10 可在 H/S 500 mL 中加 Rolikan 1 amp
- HCO₃⁻ ≥ 12 可拿掉
- ⚠️ 勿將 Rolikan 加到 N/S，以免 [Na] 過高
要不要補鉀與鎂
- Acidosis 造成 intracellular K⁺ shift 到 extracellular；加上先前 hyperglycemia 引起 osmotic diuresis 流失大量 fluid 與 electrolytes，即使 extracellular [K] 看似正常，intracellular K 其實已不足；給 insulin 後更會讓 K⁺ shift 回 intracellular，因此仍需自點滴補充。
- 有尿且無高血鉀，IVF 才可加 potassium，泡成 [K]=40 mEq/L
- 目前可用配方 K₃PO₄（藥劑部處方：K₃PO₄ 44 mEq in water 100 mL，[K]=440 mEq/L）；K₃PO₄ 50 mL + N/S 500 mL → [K]=40 mEq/L
- 除非 hypomagnesemia 有 S/S，否則先不加 Mg
監測（Monitor）
- Check central 與 one-touch sugar q1h、blood gas q1h、electrolyte q2h
- 血糖下降速度：控制在每小時下降 50–100 mg/dL
- Record I/O q1h：尿袋無尿時需確認膀胱餘尿量與尿管通暢，可能追水不足或已 AKI
- 注意 HCO₃⁻ 變化：上升太慢表示水追不夠或胰島素量不足
- 注意 consciousness 變化：若意識惡化且 electrolytes 正常，要小心 brain edema
治療過程中的 blood gas
👨⚕️ ABG master 血液氣體分析小幫手 連結
可能的排列組合- 1️⃣ Ketone 高 → high anion gap 代謝酸
- 2️⃣ Renal tubular injury → normal anion gap 代謝酸
- 3️⃣ 噁心嘔吐嚴重 → 代謝鹼
- 4️⃣ 代償成功的 Kussmaul breathing → 呼吸鹼
- 5️⃣ Impending respiratory failure／意識改變 → 呼吸酸
1️⃣+2️⃣ 幾乎必帶；3️⃣ 與 4️⃣/5️⃣ 則可有可無，並會在治療前／中／後有各種排列組合的變化。
理想的胰島素分泌形式
合成胰島素種類與藥物動力學
| Preparation（製劑分類） | Onset（起始） | Peak（高峰） | Duration（持續） | |
|---|---|---|---|---|
| Rapid（速效／短效） | Lispro / Glulisine / Aspart | 15 min | 1 hr | 3–4 hr |
| Regular（RI） | ½–1 hr | 2–4 hr | 6–8 hr | |
| Intermediate（中效） | NPH | 1–3 hr | 6–8 hr | 12–16 hr |
| Lente | 1–4 hr | 6–10 hr | 14–18 hr | |
| Long acting（長效） | Glargine / Detemir | 6 hr | Broad peak lasting ~24 hr | |
一日兩針（Conventional Therapy）
📌 胰島素配比原則
總劑量計算
| Age（y/o） | Dose（U/kg/day） |
|---|---|
| 0–5 | 0.5 |
| 5–12 | 0.7 |
| >12 | 1 |
- 先按早晚做劑量分配：早上（Morning）：晚上（Evening）= 2 : 1
- 再按劑型比例分配：速／短效（Lispro）：中長效（NPH）= 1 : 2
- 每次微調原本劑量的 ±10%
- 單次調整最少基準為 0.5 U
一日四針（Basal-Bolus Therapy）
📌 胰島素配比原則
總劑量計算
| Age（y/o） | Dose（U/kg/day） |
|---|---|
| 0–5 | 0.5 |
| 5–12 | 0.7 |
| >12 | 1 |
- 長效基礎胰島素（Tresiba）：約佔一日總劑量 40%
- 三餐餐前速效胰島素（Lispro 或 Aspart）：分配其餘 60%
- 每次微調原本劑量的 ±10%
胰島素幫浦（Insulin Pump / CSII）
⚙️ 運作機制：由皮下注射軟管連結胰島素幫浦，持續給予基礎胰島素（Basal rate），餐前再依進食量按壓追加劑量（Bolus）。⚠️ 皮下軟管需每三天更換一次。
🎯 起始劑量建議（適用於糖化血色素已達標或易低血糖之患者）：
- 幫浦起始一日總劑量：建議為原本總劑量的 75–80%
- 基礎胰島素比例：約佔 40%
- 每小時基礎率：依需求調整（通常清晨的基礎率需求較高）。
🟢 優點
- 最接近正常生理分泌模式
- 生活彈性高
- 血糖控制更趨平穩
🔴 缺點
- 操作難度與技術要求較高
- 費用較為昂貴
CGM 與 insulin pump 價目表
糖尿病餐熱量計算
- 計算方式：100-50-20 原則（類似小兒點滴計算）
- 前 10 kg：每公斤 100 kcal
- 11–20 kg：每公斤 50 kcal
- 20 kg 以上：每公斤 20 kcal
- 男童上限：1800 kcal｜女童上限：1650 kcal
| 餐次 | 1100 kcal | 1200 kcal | 1350 kcal | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 早 | 中 | 晚 | 早 | 中 | 晚 | 早 | 中 | 晚 | |
| 肉(g) | 30 | 45 | 45 | 30 | 45 | 45 | 30 | 45 | 45 |
| 粥(g) | 250 | 250 | 250 | 250 | 375 | 375 | 375 | 375 | 375 |
| 飯(g) | 80 | 80 | 80 | 80 | 120 | 120 | 120 | 120 | 120 |
| 麵(g) | — | 120 | 120 | — | 180 | 180 | — | 180 | 180 |
| 麵包(份) | 2 | 2 | 2 | 2 | 3 | 3 | 3 | 3 | 3 |
| 饅頭(g) | 60 | 60 | 60 | 75 | 90 | 90 | 90 | 90 | 90 |
| 醣類 | 蛋白 | 脂質 | 醣類 | 蛋白 | 脂質 | 醣類 | 蛋白 | 脂質 | |
| 53% | 16% | 31% | 57% | 16% | 27% | 55% | 15% | 30% | |
| 餐次 | 1500 kcal | 1650 kcal | 1800 kcal | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 早 | 中 | 晚 | 早 | 中 | 晚 | 早 | 中 | 晚 | |
| 肉(g) | 45 | 60 | 60 | 45 | 60 | 60 | 60 | 75 | 75 |
| 粥(g) | 375 | 375 | 375 | 500 | 500 | 500 | 500 | 500 | 500 |
| 飯(g) | 120 | 120 | 120 | 160 | 160 | 160 | 160 | 160 | 160 |
| 麵(g) | — | 180 | 180 | — | 240 | 240 | — | 240 | 240 |
| 麵包(份) | 3 | 3 | 3 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 |
| 饅頭(g) | 90 | 90 | 90 | 120 | 120 | 120 | 120 | 120 | 120 |
| 醣類 | 蛋白 | 脂質 | 醣類 | 蛋白 | 脂質 | 醣類 | 蛋白 | 脂質 | |
| 52% | 17% | 31% | 57% | 16% | 27% | 52% | 17% | 31% | |
| 餐次 | 1950 kcal | 2100 kcal | 2250 kcal | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 早 | 中 | 晚 | 早 | 中 | 晚 | 早 | 中 | 晚 | |
| 肉(g) | 60 | 75 | 75 | 60 | 90 | 90 | 60 | 90 | 90 |
| 粥(g) | 500 | 625 | 625 | 500 | 625 | 625 | 500 | 750 | 750 |
| 飯(g) | 160 | 200 | 200 | 160 | 200 | 200 | 160 | 240 | 240 |
| 麵(g) | — | 300 | 300 | — | 300 | 300 | — | 360 | 360 |
| 麵包(份) | 4 | 5 | 5 | 4 | 5 | 5 | 4 | 6 | 6 |
| 饅頭(g) | 120 | 150 | 150 | 120 | 150 | 150 | 150 | 180 | 180 |
| 醣類 | 蛋白 | 脂質 | 醣類 | 蛋白 | 脂質 | 醣類 | 蛋白 | 脂質 | |
| 54% | 17% | 29% | 51% | 17% | 31% | 54% | 17% | 29% | |
| 餐次 | 2400 kcal | ||
|---|---|---|---|
| 早 | 中 | 晚 | |
| 肉(g) | 60 | 90 | 90 |
| 粥(g) | 750 | 750 | 750 |
| 飯(g) | 240 | 240 | 240 |
| 麵(g) | — | 360 | 360 |
| 麵包(份) | 6 | 6 | 6 |
| 饅頭(g) | 180 | 180 | 180 |
| 醣類 | 蛋白 | 脂質 | |
| 56% | 17% | 28% | |
C/I ratio 醣類／胰島素比值
- 定義：每一單位胰島素可以控制多少克碳水
- 計算方式：當餐碳水化合物總量 ÷ 當餐速效胰島素劑量 = 當餐 C/I
👉 智慧碳水計算小幫手：連結
🧮 互動小工具：填入「換算碳水克數」與「速效劑量」，即自動算出當餐 C/I ratio。
| 項目 | 早餐 | 中餐 | 晚餐 |
|---|---|---|---|
| 醣類份數 | |||
| 換算碳水克數 (g) | |||
| 速效劑量 (U) | |||
| C/I ratio |
ISF 胰島素敏感係數
- 定義：每一單位胰島素可以降多少血糖
- 計算方式（1800 法則）：1800 ÷ 整日胰島素總量 = 注射一單位可降 ____ mg/dL 血糖
為求病人記憶方便，可估算下方 sliding scale：
| 餐前血糖數值 | 速效調整劑量 |
|---|---|
| 151–200 mg/dL | ＋ ________ U |
| 201–250 mg/dL | ＋ ________ U |
| 251–300 mg/dL | ＋ ________ U |
| >300 mg/dL | ＋ ________ U |
血糖校正懶人包
- 🎯 建議餐前血糖目標：80–150 mg/dL
- 💡 考量 1️⃣ 每餐要吃多少碳水：透過 C/I ratio 算出「該餐該打多少速效」
- 💡 考量 2️⃣ 餐前血糖數值：透過 ISF 算出「該血糖要校正回歸，該加打多少速效」
注意事項
- 🔍 外觀檢查：使用前先檢查胰島素有無變色、雜質、結霜等，若有應停止使用。
- 💨 筆針排氣確認：筆型注射器裝上針頭後先排氣，可轉 1–2 個單位確保針頭充滿胰島素、避免空氣滯留，需看到藥水從針尖流出。
- 🧼 衛生與消毒：注射前務必洗淨雙手、於乾淨皮膚注射，酒精消毒後待酒精乾才可注射。
- 🖐️ 觸診評估：注射前一定要評估注射部位有無硬塊。
- ⏱️ 注射後停留：藥物注射完畢後，至少等 10 秒才可離開注射部位。
- 💧 滲漏與皮膚觀察：注意藥物是否滲漏，並常態注意注射部位有無硬塊、瘀青、脂肪增生或凹陷。
部位選擇
腹部（Abdomen）
拳頭遮住肚臍處不注射，往外約一手掌寬（病患自身手掌）距離內。應選擇距肚臍 2.5 cm 以外的雙側腹部。
大腿（Thigh）
雙側大腿前外側上 1/3 處或大腿中段。⚠️ 要避開內側（含腹股溝、膝蓋，因血管神經分布多）。
手臂（Arm）
雙側上臂外側約 1/3 處，或肩到肘間的中段外側。⚠️ 避開上臂上 1/3 及近手肘處。
臀部（Buttock）
雙側臀部外上側 1/4 區域。⚠️ 不要注射到內側。
一日四針注射方式（筆針）
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/
一日兩針注射方式（空針）
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/
Echo pen 使用方式
/
臨床常見症狀
🥶 發抖
😓 出汗
💓 心跳變快
☠️ 臉色蒼白
😵 頭暈
😡 脾氣暴躁
🥱 無力
👓 視力模糊
處理原則（Rule of 15）
- 📊 第一步【確認】：先測量血糖，確認是否符合低血糖定義。
- 🍬 第二步【補充】：立即服用 15 公克醣類食物。
💡 15 克醣類常見範例：
・含糖飲料／果汁 120–150 c.c.
・3–5 顆方糖 - ⏳ 第三步【靜候】：靜養休息 15 分鐘後，再次測量血糖。
- 🔄 第四步【評估】：如血糖仍未改善，請按上述步驟再重複給予 1 次。
升糖素使用
處理步驟
- 每四小時驗一次血糖。
- 如果 血糖 > 250 → 驗尿酮。
- 如果 尿酮 ≥ 3+，立刻加打速／短效胰島素，以預防酮酸中毒。
💉 劑量調整原則：
・若原為「兩段法」：加打早上胰島素總量的 20%。
・若原為「四段法」：加打早上速效胰島素劑量的 70%。 - 每 4 小時重複此步驟。本來的胰島素劑量仍要施打，不可漏掉。
