一型糖尿病(T1D)臨床照護實務

• Diabetes (糖尿病): 有糖尿病症狀，且 random glucose ≥ 200 mg/dL
• Ketonemia (酮酸血症): Blood ketone ≥ 3 mmol/L
• Acidosis (酸中毒): Blood gas pH < 7.3 , HCO3 < 18

總結：身體無法利用血糖，只好分解脂肪 (lipolysis) 產生能量，下游脂肪酸再進一步合成酮酸 (ketogenesis)，酮酸進一步造成酸中毒，並消耗 HCO3-。

• Diabetes(糖尿病): 有糖尿病症狀，且 random glucose ≥ 200 mg/dL
• Ketonemia(酮酸血症): Blood ketone ≥ 3 mmol/L
• Acidosis(酸中毒): Blood gas pH < 7.3 , HCO3 < 18

總結：身體無法利用血糖，只好分解脂肪(lipolysis)產生能量，下游脂肪酸再進一步合成酮酸(ketogenesis) ，酮酸進一步造成酸中毒，並消耗HCO3-

• 慢性：三多症狀 (多吃多喝多尿)，一個晚上夜尿數次甚至尿床，短時間內體重減輕 (常為 7%-10% BW loss），三多症狀出現之前有病毒感染的病史。
• 急性：噁心嘔吐腹痛卻沒有明顯腹瀉，嚴重脫水導致便秘、倦怠、全身無力甚至意識改變，因酮酸堆積而產生代償性深喘 (Kussmaul respiration)。
• 若是本來就在使用胰島素治療的DM病人，常因為遵醫囑性不佳，或者感冒發燒，食慾減退而不敢打胰島素反而造成血糖飆高產生DKA。

• Diabetes：random blood glucose level by central lab or glucometer ≥ 200 mg/dL、HbA1c > 6.5%、glucosuria
• Ketosis： high blood ketone level (≥ 3 mmol/L)、ketonuria
• Metabolic Acidosis：blood gas pH < 7.3 、 HCO3- < 18
• Check complete BCS：AST, ALT, BUN, Cre, Na, K, Cl, Ca, P, Mg, ALP
• Check serum osmolality
• Check urinalysis
• 評估脫水情況：立即給予 N/S challenge 10-20 mL/kg/hr with IV pump then admission to ICU (一定要用 IV pump 給點滴，並請護理師計量)
• Record I/O, 身高, 體重
• 開藥：Glucagon x 1 vial, regular insulin x 1 vial 隨病人送到 ICU

• 填寫DKA計算表格：
  • 紙本表格 (老師們習慣用，接新病人可以先印兩張) DKA必印表格
  • 自動化電子表格 (教學與復盤自學使用) 連結
• Set up IV line x 2、A-line x 1、on Foley catheter(可視脫水程度與VS討論是否需要on jugular CVC 以監測fluid status)
• Check autoantibodies (fresh 病人才需要) (+補抽急診遺漏掉的項目)：Anti-TPO、Anti-thyroglobulin、TBII、Gastric parietal cell Ab、Anti-GAD65 Ab ( glutamic acid decarboxylase 65 antibody)、Anti-IA 2 Ab ( tyrosine phosphatase-related islet antigen 2 antibody)、Anti-ZnT8 Ab (Zinc Transporter 8 antibody) (可參考住院醫令套餐：小兒部 > 小兒內分泌科 > DM&DKA)
• 初發病病人給予胰島素治療以前務必先做 glucagon test：
  <18 歲兒童判讀： C-peptide (baseline) < 0.5 ng/ml；C-peptide (6min) < 3.3ng/ml，即可能為第一型糖尿病。
• 治療大原則：24 hours 內補完 total water deficit，並且矯正酮酸中毒
  
  IVF (RI + fluid) rate (ml/hr) = [estimated deficit (ml)（around 5~10% BW）+ daily maintenance fluid (ml) – resuscitation fluid (ml)] / 23 (hr)
• 一條 line 給 RI：50u in N/S 500mL (0.1 u/mL)，流速為1 ml/kg/hr。要排 line 50ml，讓管壁充滿 insulin。
• 另一條line (盡量避免與 A-line 同一隻手，以免影響血糖數值)：
  以下為不含glucose及含glucose的IV，但固定Na、K濃度的參考配方，請注意點滴使用前務必與supervisor或VS討論。
  • IVF[不含糖，不含K，含HCO3] = 0.45% NaCl 500mL + Rolikan 1amp (20ml)
  • IVF[不含糖，不含K，不含HCO3] = N/S
  • IVF[不含糖，含K，含HCO3] = 0.45% NaCl 500mL + Rolikan 1amp (20ml) + 稀K3PO4 50ml
  • IVF[不含糖，含K，不含HCO3] = N/S 500mL + 稀K3PO4 50ml
  • IVF [10%+Bicarbonate] = Tai 5 400mL + D50W 20mL + 3% saline 29mL + 稀K3PO4 30mL + Rolikan 20mL
  • IVF [10%] = Tai 5 400mL + D50W 24mL + 3% saline 65mL + 稀K3PO4 30mL

• Check central and one-touch sugar q1h, blood gas q1h、electrolyte q2h
• 血糖下降速度：控制在每小時下降 50-100 mg/dL
• Record I/O q1h：若尿袋無尿時，需確認膀胱餘尿量及尿管通暢，可能追水不足或病人已經 AKI
• 注意 HCO3- 的變化：上升太慢時表示水追得不夠或胰島素量不足
• 注意 consciousness 的變化：若 consciousness 惡化且 electrolytes 正常，要小心是 brain edema

• 1️⃣ Ketone高 -> high anion gap 代謝酸
• 2️⃣ Renal tubular injury -> normal anion gap 代謝酸
• 3️⃣ 噁心嘔吐嚴重 -> 代謝鹼
• 4️⃣ 代償成功的Kussmaul breathing -> 呼吸鹼
• 5️⃣ Impending respiratory failure/意識改變 -> 呼吸酸

• 先按早晚做劑量分配： 早上 (Morning) : 晚上 (Evening) = 2 : 1
• 再按照劑型比例做劑量分配： 速/短效 (Lispro) : 中長效 (NPH) = 1 : 2

• 每次微調原本劑量的 ±10%
• 單次調整最少基準為 0.5 U

• 長效基礎胰島素 (Tresiba)： 約占一日總劑量的 40%
• 三餐餐前速效胰島素 (Lispro 或 Aspart)： 分配其餘的 60%

• 每次微調原本劑量的 ±10%

⚙️ 運作機制： 由皮下注射軟管連結胰島素幫浦，持續給予基礎胰島素 (Basal rate)，餐前再根據進食量按壓追加劑量 (Bolus)。⚠️ 皮下軟管需每三天更換一次。

• 計算方式： 100-50-20 原則 (類似小兒點滴計算)
• 前 10kg： 每公斤 100 kcal
• 11-20kg： 每公斤 50 kcal
• 20kg 以上： 每公斤 20 kcal
• 男童上限： 1800 kcal
• 女童上限： 1650 kcal

• 定義：每一單位胰島素可以控制多少克碳水
• 計算方式：當餐碳水化合物總量 / 當餐速效胰島素劑量 = 當餐 C/I

• 定義：每一單位胰島素可以降多少血糖
• 計算方式 (1800法則)：1800 / 整日胰島素總量 = 注射一單位可降 ____ mg/dl 血糖

為求病人記憶方便，可估算下方 sliding scale：

• 🎯 建議餐前血糖目標： 80-150 mg/dL
• 💡 考量1️⃣ 每餐要吃多少碳水： 透過 C/I ratio 算出「該餐該打多少速效」
• 💡 考量2️⃣ 餐前血糖數值： 透過 ISF 算出「該血糖要校正回歸，該加打多少速效」

• 🔍 外觀檢查：使用前先檢查胰島素有無變色、雜質、結霜或其他變化，若有應停止使用。
• 💨 筆針排氣確認：每次使用筆型注射器裝上針頭後，建議先排氣。可轉 1-2 個單位以確保針頭內充滿胰島素及避免空氣滯留卡管內，確定方式需要看到藥水從針尖流出。
• 🧼 衛生與消毒：注射胰島素前一定要洗乾淨雙手，且在乾淨的皮膚上注射，使用酒精消毒，待酒精乾後才可注射。
• 🖐️ 觸診評估：注射前一定要評估注射部位有無硬塊。
• ⏱️ 注射後停留：藥物注射完畢後，至少要等 10 秒才可離開注射部位。
• 💧 滲漏與皮膚觀察：注意是否有藥物滲漏（針尖、注射部位），並常態注意注射部位是否有硬塊、瘀青、脂肪增生或凹陷。

1. 📊 第一步【確認】：先測量血糖，確認是否符合低血糖定義。
2. 🍬 第二步【補充】：立即服用 15 公克醣類食物。
   
   💡 15克醣類常見範例：
   - 含糖飲料 / 果汁 120 ~ 150 c.c.
   - 3 - 5 顆方糖
3. ⏳ 第三步【靜候】：靜養休息 15 分鐘後，再次測量血糖。
4. 🔄 第四步【評估】：如血糖仍未改善，請按照上述步驟再重複給予 1 次。

1. 每四小時驗一次血糖。
2. 如果 血糖 > 250 → 驗尿酮。
3. 如果 尿酮 ≥ 3+，立刻加打速/短效胰島素，以預防酮酸中毒。
   💉 劑量調整原則：
   - 若原為「兩段法」：加打早上胰島素總量的 20%。
   - 若原為「四段法」：加打早上速效胰島素劑量的 70%。
4. 每 4 小時重複此步驟。本來的胰島素劑量仍要施打，不可漏掉。

• 病人衛教 ppt 👉 連結
• 碳水計算 ppt 👉 連結
• 一型糖尿病中文照護指引 👉 連結
• 台灣胰島素注射指引 👉 連結